Primum non nocere. Лонгрид о проведении полировки

Primum non nocere: важность правильной полировки зубов

Полировка во время профессиональной гигиены — одна из самых распространённых манипуляций.
Пациенты привычно ожидают «полировку в конце» и иногда чувствуют себя обманутыми, если её не проводят.
Но с позиции доказательной стоматологии полировка — вовсе не обязательный этап для каждого зуба.

Ещё в 1976 году в 4-м издании Clinical Practice of the Dental Hygienist Эстер Вилкинс
ввела термин «избирательная полировка», подразумевающий удаление наружного окрашивания,
оставшегося после проведения скейлинга. То есть полировка не имеет терапевтической ценности, а преследует
косметическую цель.

Polishing procedures are considered cosmetic in nature and have no therapeutic value

Процедура полировки носит косметический характер и не имеет терапевтического значения.

В 11-м издании той же книги появился термин «необходимая избирательная полировка»,
основанный на научных и клинических данных. Стоматолог и гигиенист должны выбирать
чистящие и полирующие средства в зависимости от клинической ситуации:
дефекты эмали, характер и выраженность окрашивания, рецессии, гиперчувствительность и другие факторы.

Дилемма «полировать или не полировать» каждый зуб решается не шаблоном, а выбором правильного
агента и методики для конкретной зоны и задачи.

Появление водно-воздушно-порошковых аппаратов и безопасных порошков позволило одновременно решать и
косметические (удаление пигмента), и клинические задачи (удаление биоплёнки). Сейчас многим из нас
приходится сделать шаг назад — вернуться к классической работе вращающимися инструментами и пастами.
Важно обсудить, как делать это правильно и безопасно.

Что влияет на уровень абразии?

На абразивность полировки влияет сразу несколько параметров:

1. Скорость вращения инструмента;
2. Давление на инструмент;
3. Продолжительность контакта с поверхностью;
4. Тип чашечки или насадки;
5. Твёрдость абразива;
6. Размер частиц абразива;
7. Форма частиц абразива;
8. Свойства пасты (основа, вязкость, связующие).

В классической полировке пастами используется так называемое трёхтельное трение:
поверхность зуба, абразив и вращающийся инструмент.

Безопасность работы — это снижение риска осложнений и неприятных (в том числе для кошелька, нервов
и репутации врача) побочных эффектов.

1. Поверхность: где полировать нельзя

Из-за риска повреждения твёрдых тканей зуба и развития гиперчувствительности существуют зоны,
где классическая полировка вращающимися инструментами и пастами противопоказана:

• Обнажённые участки дентина и цемента;
• Очаги деминерализации эмали;
• Композитные реставрации;
• Недавно прорезавшиеся зубы;
• Участки без наружного окрашивания.

Здесь выбор должен смещаться в сторону более щадящих методов очищения или вообще отказа от полировки.

2. Инструмент: чашечки, конусы, щётки

Резиновые чашечки — для удаления пигмента с вестибулярных и оральных поверхностей зубов, включая придесневую область, покрытую эмалью.

Выбираем: чем мягче резина и чем больше рёбер удержания пасты — тем лучше и безопаснее.

Резиновые конусы — для обработки проксимальных поверхностей, открытых амбразур, зон вокруг ортодонтических конструкций.

Щёточки — для очищения фиссур.

Все эти инструменты однократного использования. В инструкции к ним это обозначено соответствующим символом:

3. Абразивный агент: размер, твёрдость, логика выбора

Подход «одна паста для всех» — особенно если это самая абразивная паста — прямой путь к проблемам:
повышенная чувствительность после гигиены, повреждение реставраций, перевод деминерализованного пятна
в кариозную полость. Такой пациент либо не вернётся, либо будет приходить с жалобами и претензиями.

То, что мы называем полировкой, по сути — создание большого количества царапин на поверхности.
Чем твёрже агент и крупнее частицы, тем глубже царапины. Мелкие частицы создают густую сеть микророжков,
и когда расстояние между ними становится меньше длины волны видимого света (< 0,05 мкм), поверхность начинает блестеть.

При удалении стойкого пигмента важно использовать несколько паст последовательно,
уменьшая размер частиц и глубину царапин. При смене пасты — меняем и чашечку.

Пасты «2 в 1» с крупными и мелкими абразивами одновременно — плохая идея: частицы разного размера дают царапины
разной глубины, уменьшая итоговый блеск.

Крупными (coarse) считаются абразивы со средним размером частиц ≥ 100 мкм,
от 20 до 100 мкм — medium, менее 20 мкм — fine.

Крупные частицы хрупких материалов (например, пемзы), разрушаясь, дают мелкие частицы с острыми краями.
Абразивность как таковая не уменьшается — уменьшается только глубина царапин.

Твёрдость абразива чаще всего оценивают по шкале Мооса (от 1 — тальк до 10 — алмаз).
Твёрдость эмали — примерно 5,5, дентина — 3–4.
Большинство паст на рынке значительно тверже дентина, поэтому использовать их на
обнажённой поверхности корня нельзя.

За рубежом, помимо полирующих паст, существуют и очищающие пасты, где основным компонентом
является полевой шпат. Возможно, меняющийся запрос рынка подтолкнёт и отечественных производителей к выпуску
таких продуктов.

Выбирая метод обработки корня, можно опираться на данные E. Bozbay и соавт. (2016):
ультразвук сохраняет до 84% цемента, ручные кюреты — около 65%, порошковая обработка — до 94%.
Порошок PLUS во многом изменил нашу жизнь, позволяя убрать пигмент с корня с минимальной потерей цемента.

Как не навредить? Практические правила

1. Минимально возможная скорость.
   Настраиваем так, чтобы инструмент не останавливался при контакте, но и не «летал».
2. Паста всегда в чашечке.
   Каждые 1–2 зуба обновляем пасту. Работа «всухую» быстро повышает температуру и травмирует ткани.
3. Обязательная опора.
   Всегда опираемся на соседние зубы, щёку или подбородок — это контроль и безопасность.
4. Контроль нажима.
   С ростом давления растёт и абразивность. Край чашки должен лишь слегка расклешиваться.
5. Контроль времени.
   Прерывистые, «метущие» движения, не более 1–2 секунд в одной точке.
6. Правильное положение чашечки.
   Насадка должна быть перпендикулярна поверхности. Наклон к зубу увеличивает абразивность.
7. Тщательное удаление остатков пасты.
   Абразивные частицы нерастворимы в воде — смываем и дополнительно очищаем контакты флоссом.

Надеюсь, этот «откат» назад не станет фатальным. Мы снова сможем работать тем, что не отнимает лишних сил и времени,
не причиняет выраженный дискомфорт пациентам и не вредит — ни людям, ни врачу.

Отдельное спасибо представителям отечественных производителей, оперативно предоставившим данные о продукции для анализа.